< 서식 1 >

서울 「임차 소상공인 지킴자금」 지원금 신청서

접수번호					접수일자
사업장 정보	유형	□ 개인 □ 법인 (해당 유형에 하시기 바랍니다)
	업체명				사업자등록번호
	대표자				연락처(HP)
	주민(외국인) 등록번호				법인등록번호
	(주된)사업장 주 소	서울특별시 구
신청인	(주된) 영업업종
	사업주와의관계	□ 본인 □ 대표(법인사업자인 경우) □ 가족 □ 직원 □ 기타( ) (해당 관계에 )
	성명				주민(외국인) 등록번호
	지원금 입금계좌	□ 본인명의 □ 법인명의 □ 타인명의 (해당 유형에 하시기 바랍니다)			연락처(HP)	(신청내용 확인을 위해 핸드폰번호 반드시 기재)
지원금 지급계좌 (법인은 법인명의로 신청)		금융기관명		예금주			계좌번호
위와 같이 서울 「임차 소상공인 지킴자금」을 신청합니다. 2022년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (대리신청시 방문인) 서울특별시 000구청장 귀하
※ 지원대상
사업장 기준		사업자등록증상 (주된) 사업장 주소지가 서울이고, 서울에서 임차사업장을 운영하는 소상공인
영업 기준		2021.12.31. 이전 개업하여 공고일 현재 영업 중이며, 2020년 또는 2021년 연매출 2억원 미만
첨부서류			1. 사업자등록증 또는 1개월 이내 발급한 사업자등록증명원 1부 (공동대표인 경우에는 대표자 각각의 이름이 모두 기재) 2. 개인정보 활용 동의서 1부 3. 임차사업장 증빙자료(상가임대차계약서 등) 1부 4. 대표자(법인의 경우 법인) 통장 사본 1부 5. (공동대표인 경우) 통합위임장 1부(공동대표 모두의 신분증 사본 포함) 6. (타인계좌 수령 시) 통합위임장, 대표자 및 수령인 신분증 사본, 수령인 통장 사본 각 1부 7. (위임하는 경우) 통합위임장 (위임자 및 위임받는자 신분증 사본 포함) 1부 ※ 신분증 종류 : 주민등록증, 운전면허증, 여권 중 1개, 법인 직원 신청 시 재직증명서 추가 필요)

< 서식 2 >

서울 「임차 소상공인 지킴자금」 신청 개인정보활용동의서

(필수) 서울 임차 소상공인 지킴자금 신청 유의사항 확인

본인은 서울 임차 소상공인 지킴자금(이하 “지킴자금) 신청에 있어 다음을 확인합니다.

○ 「보조금 관리에 관한 법률」에 따라 지킴자금을 허위 또는 기타 부정한 방법으로 받거나 타인으로 하여금 받게 한 경우와 지킴자금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지킴자금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 지킴자금을 받은 자 또는 지킴자금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.   동의함

- 본인이 지킴자금을 지원받기 위하여 제출한 신청서와 관련 사실을 입증하기 위하여 제출한 증빙서류는
모두 거짓 없는 사실임을 확인합니다.  동의함

- 사업자등록 이전에 각종 신고, 허가 등의 절차를 하자없이 이행하였음을 확인합니다.  동의함

- 입금 신청 계좌가 압류 등 기타 사유로 계좌인출을 할 수 없는 계좌인지 확인 후 신청해야 합니다.  동의함

- 지킴자금에 대해 오류 지급되는 경우 해당금액 반납에 동의합니다.  동의함

○ 만약, 위 사항에 거짓이 있거나, 그 밖의 부정한 방법으로 지킴자금을 지급받는 등 부정수급 행위가
확인되는 경우, 지킴자금 환수 및 「보조금 관리에 관한 법률」, 「공공재정 부정청구금지 및 부정이익
환수 등에 관한 법률」등에 의거 5배 이내에서 제재부가금을 부과 받을 수 있음을 확인합니다.  동의함

(필수) 서울 임차 소상공인 지킴자금 지원금 신청을 위한 제3자 제공 동의 및 행정정보 등 공동이용 수집, 이용 동의

동의함

본인은 서울 임차 소상공인 지킴자금(이하 “지킴자금”)신청과 관련하여 다음과 같이 개인정보 수집‧
이용에 동의합니다.

- 이용기관 명칭 : 서울특별시, 25개 자치구, 서울신용보증재단, 중소벤처기업부, 국세청, 소상공인시장진흥공단

- 대상기관 명칭 : 국가기관, 지방자치단체, 국민연금공단, 국민건강보험공단, 근로복지공단, 그 밖에 대통령령으로 정하는 공공단체, 은행법에서 정한 은행, 여신금융협회(여신금융전문업법에서 정한 카드사, 기업정보 보유 민간기관) 등

- 수집·이용 목적 : 지킴자금 신청, 본인확인, 지킴자금 지급, 행정정보 이용, 지킴자금 지원관련 문의, 안내사항 전달, 상담 안내, 성과분석, 사후검증 및 만족도 조사, 각종 조사, 서울신용보증재단 업무안내, 서울특별시 및 25개 자치구 주관 소상공인 지원 사업 등

- 수집·이용 항목 : 이름, 주민등록번호, 외국인등록번호, 성별, 법인등록번호, 업체명, 사업자등록번호, 업태, 종목, 개업일, 휴업일, 폐업일, 사업장 운영 형태, 매출정보, 사업장 주소, 휴대폰번호, 입금계좌정보, 지급금액, 과세정보, 상시근로자수, 제로페이 사용 정보, 현금영수증 발행 정보, 대리인이 있는 경우 대리인의 정보(이름, 주민등록번호, 외국인등록번호, 성별, 휴대폰번호 등)

- 보유·이용 기간 : 보조금법 시행령 제10조의 2에 의거하여 5년간 보관(단, 관계법령에 따라 필요한 경우 해당 법률에서 정한 기간까지 보유)

- 기타 고지사항

① 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

② 위와 같이 개인정보 및 고유식별정보를 수집·이용·제공·활용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우, 지킴자금의 상담, 신청 및 지원이 불가능합니다.

< 서식 3 >

서울  「임차 소상공인 지킴자금」 신청 통합위임장

□ 권한을 위임하는 자 정보

업체명

(법인명)

사업자등록번호

성명(대표자)

연락처

(핸드폰번호)

주민(외국인)등록번호

법인등록번호

주소

위임 사유

(해당사항에  표시)

□ 공동대표(법인 포함)           □ 미성년자                □ 타인 계좌 수령

□ 대리 신청(사유 :                                                                         )

□ 권한을 위임받는 자 정보

성명

위임자와의

관      계

□ 가족    □ 직원     □ 공동대표

□ 기타(                             )

주민(외국인)

등록번호

연락처

(핸드폰)

주소

□ 위임내용

서울「임차 소상공인 지킴자금」지원금 신청과 수령에 대한 모든 권한을 위임받는 자에게 위임하는 것에 동의합니다.

2022년   월   일

위임하는 자            (서명 또는 인)

□ 개인정보의 수집․이용에 관한 사항

수집 및 이용 목적	수 집 항 목	보유 및 이용기간
서울 「임차 소상공인 지킴자금」 관련 업무	o 위임하는 자 : 신청에 관한 모든 정보 : 성명, 업체명(법인명), 주민(외국인)등록번호, 법인등록번호, 주소, 사업자등록번호, 핸드폰번호, 위임사유, 은행명, 계좌번호, 예금주 등 o 위임받는 자 : 신청 및 위임에 관한 모든 정보 : 성명, 주민(외국인)등록번호, 핸드폰번호, 주소, 위임자와의 관계, 은행명, 계좌번호, 예금주 등	해당정보제공 동의일로부터 5년

위 내용을 확인하고 동의하십니까?   □ 동의함  □ 동의하지 않음 (해당사항에  표시)

2022년   월   일

위임받는 자            (서명 또는 인)

서울 「임차 소상공인 지킴자금」지원과 관련하여 이해당사자간 발생하는 모든 분쟁은 자체적으로 해결하여야 하며, 해결하지 못하더라도 서울특별시와 사업장 소재지 자치구에 이의제기를 할 수 없음

서울특별시  000구청장 귀하

첨부서류

위임하는 자 및 위임받는 자 신분증 사본 각 1부

※ 신분증 종류 : 주민등록증, 운전면허증, 여권 중 1개

※ (현장 신청) 법인 직원이 대리신청 시 재직증명서 추가 필요

(현장 신청) 지급대상자 본인 명의가 아닌 타인 계좌로 신청하는 경우 타인 통장 사본 1부